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森林宝贝少儿高端医疗险(互联网专属)

投保须知

【承保公司】
本产品由太平财产保险有限公司承保(以下简称“太平财险”),太平财险总部设立于深圳市,目前在北京、上海、广东、深圳、大连、天津、江苏、苏州、浙江、河南、山东、湖北、四川、湖南、重庆、青岛、山西、陕西、福建、安徽、辽宁、河北、云南、贵州、宁波、黑龙江、广西、厦门、内蒙古、江西、吉林、甘肃、海南设有分公司。本产品面向全国销售,若您在太平财险未设分公司的地区购买本产品,不影响您的理赔,但您在保险公司的柜面服务可能会受到影响。
【条款适用】:本产品适用条款为:《(太平财险)(备-医疗保险)【2022】(主) 032号-太平财产保险有限公司的少儿医疗费用保险(互联网专属)条款》注册号:C00002632512022051602193。未尽事宜,以该条款规定为准,投保本产品前,请您认真阅读上述条款。
【保单服务】
本产品支持在线【投保、保单查询、理赔】服务,其他服务可以通过太平财险全国7x24小时统一客户服务热线电话95589或保险公司的当地分支机构进行办理或咨询业务流程。
1.投保流程
在线投保——填写投保信息——核保通过并支付——生成电子保单。
2.保单查询
1)网上投保为您提供电子保单,根据《中华人民共和国民法典》第一百三十七条、第四百六十九条、第四百九十一条的规定,数据电文是合法的合同表现形式,电子保单与纸质保单具有同等法律效力。您可通过公众号“太平财险好服务”==> 首页 ==> 查保单==> 电子保单验真 ==>选择需要验真电子保单,对电子保单的真实性进行验证。
2)电子保单查询路径:通过公众号“太平财险好服务”==> 首页 ==> 查保单 ==> 下载其他电子保单==>选择保险类型、输入保单号、被保险人姓名即可下载。
3)电子发票下载路径:通过公众号“太平财险好服务”==> 首页 ==> 查保单 ==>电子发票下载==>输入保单号、发票抬头或您、纳税人识别号或统一社会信用代码即可下载。
3.理赔流程
(1) 直付理赔:
1)注册电子直付卡,自保险生效 24 小时之后,扫码进入健康服务商服务平台具体详见《用户服务手册(含就医网络)》,绑定保单并获得电子直付卡。
2)持被保险人有效身份证件及电子直付卡前往我司授权的直付医疗机构就诊,在保障范围内可享受直赔直付服务,无需垫付及另行索赔。
(2) 事后理赔
当您在公立非直付医疗机构就诊时,您需要先行支付医疗费用,然后向我司进行理赔。请与就诊完成后7天内将理赔申请资料及账户信息发送至指定邮箱:service@windstone service.com。单次就诊发票金额在10000元以下,无需递交原件。如有疑问请拨打服务咨询电话:021-80209058
(3) 理赔预授权:
本产品部分保险责任需要事先授权,请提前两个工作日联系保单服务管理方风石健康申请预授权(事先预授权),服务电话:021-80209058。治疗前未获得事先授权,客户有责任承担40%的医疗费用,保险公司保留不承担保险责任的权利。
接受下列治疗时需要申请预授权:
(一)所有住院治疗和需全身麻醉的手术治疗;
(二)任何特定疾病的治疗;
(三)任何大型检查(CT、MRI、PET - CT及胃肠镜检查)和门诊手术;
(四)租赁耐用医疗设备;
(五)超过5000元的单项检查、治疗、药品费用。
特别提示:
发生在非直付网络内私立医院的诊疗不属于保险责任,您就诊前请提前查询医院信息。
【相关授权及信息安全】
如您投保此保险,视您为本人授权太平财险出于提升保险服务质量为目的,合法的从任何单位、组织和个人获取本人有关的资料和证明,作为审核投保、处理理赔及提供与本保险信息有关其它服务的依据,为确保您的个人信息安全、太平财险应严格遵守现行的关于个人信息、数据及隐私保护的法律法规,采取充分的技术手段和制度管理,保护您提供给我们的个人信息、数据和隐私不受到非法的泄露或披露给未获授权的第三方。
您在购买产品过程中,如发现太平财险有关人员有违法、违规行为,或认为自身权益受到侵犯,请您保留相关证据并向本公司投诉,投诉电话:95589。
【偿付能力告知】
太平财险最新季度偿付能力充足率符合监管要求,最新季度偿付能力充足率、风险综合评价等结果信息可通过我司官网公开信息披露查看(https://caixian.cntaiping.com/info-cfnljdbgzy/)。
【如实告知】
1.请如实填写投保信息,并如实告知被保险人的健康状况及提交健康问卷,如未履行如实告知义务,保险公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。
2.您故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本保险合同。
3.您故意不履行如实告知义务的,我们对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
4.您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,我们对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
5.您、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知我们。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
【产品说明】
1. 本产品投保及保障区域限于中国境内、不包括港澳台地区。
2. 本产品保险方案由您在投保时确定:
(1) 苗苗宝贝(不含昂贵医院)--苗苗成长版:
住院医疗:年免赔额1万元,扣除免赔额1万元后按100%比例赔付,年累计报销金额以50万元为限。
门急诊医疗:门诊就诊前5次100%赔付,第6次起按50%赔付,年累计报销金额以5万元为限。
少儿特定疾病医疗(20种):首先按照上述“住院医疗保险金”“门急诊医疗保险金”的约定补偿,当保险人累计补偿金额超过上述两项的保险金额限额后,保险人依照特定疾病医疗保险金进行100%赔付,年累计报销金额以50万元为限。
(2) 苗苗宝贝(不含昂贵医院)--苗苗快乐版:
住院医疗:0免赔额,按100%比例赔付,年累计报销金额以100万元为限。
门急诊医疗:就诊前10次100%赔付,第11次起免赔额400元,年累计报销金额以10万元为限。
少儿特定疾病医疗(20种):首先按照上述“住院医疗保险金”“门急诊医疗保险金”的约定补偿,当保险人累计补偿金额超过上述两项的保险金额限额后,保险人依照特定疾病医疗保险金进行100%赔付,年累计报销金额以100万元为限。
(3) 森林宝贝(不含昂贵医院)--森林淘气版、森林宝贝(含昂贵医院)--森林和睦版:
住院医疗:年免赔额1万元,扣除免赔额1万元后按100%比例赔付,年累计报销金额以50万元为限。
门急诊医疗:门诊就诊前5次100%赔付,第6次起自付50%,年累计报销金额以5万元为限。
少儿特定疾病医疗(20种):首先按照上述“住院医疗保险金”“门急诊医疗保险金”的约定补偿,当保险人累计补偿金额超过上述两项的保险金额限额后,保险人依照特定疾病医疗保险金进行100%赔付,年累计报销金额以50万元为限。
如您选择森林和睦版含昂贵医院,如前往"北京新世纪儿童医院"和"北京新世纪妇儿医院":
门诊:前5次就诊,每次免赔额500元,第6次起按50%赔付医疗费;
住院:扣除1万元免赔额后按80%比例赔付住院医疗费用。
注:所有类型医疗机构门诊就诊次数共同累计。
(4) 森林宝贝(不含昂贵医院)--森林精灵版、森林宝贝(含昂贵医院)--森林进步版:
住院医疗:0免赔额,按100%比例赔付,年累计报销金额以100万元为限。
门急诊医疗:就诊前10次100%赔付,第11次起免赔额400元,年累计报销金额以10万元为限。
少儿特定疾病医疗(20种):首先按照上述“住院医疗保险金”“门急诊医疗保险金”的约定补偿,当保险人累计补偿金额超过上述两项的保险金额限额后,依照特定疾病医疗保险金进行100%赔付,年累计报销金额以100万元为限。
如您选择森林进步版含昂贵医院,如前往"北京新世纪儿童医院"和"北京新世纪妇儿医院":
门诊:每次就诊免赔额500元。
住院:按80%比例赔付住院医疗费用。
注:所有类型医疗机构门诊就诊次数共同累计。
3. 本产品适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,则我们仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加条款的约定进行补偿。社保卡个人账户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。
4. 本产品住院医疗年免赔额:年免赔额指一个保单年度内被保险人自行承担,我们依据合同不予赔偿的部分。被保险人通过基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。
5. 住院医疗保险金就诊医院:
1) 我司合作网络内特定私立医疗机构。
2)中华人民共和国境内(港、澳、台地区除外)合法经营的二级(含)以上公立医院普通病房;
3)特需病房、外宾病房、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房;
4)除外康复科、康复病床、健康中心、康复院、精神病院、老人院、疗养院、戒毒中心、戒酒中心、家庭病床(房);
6. 门急诊就诊的医院范围:
1)我司指定的私立医院合作网络,请分别扫描方案相应的医院网络二维码查看详细列表;
2)中华人民共和国境内(港、澳、台地区除外)合法经营的二级及二级以上公立医院普通部、特需部和国际部。
私立医院合作网络会根据合作有增减,具体详见《用户服务手册(含就医网络)》。
7. 门急诊医疗费用不含:
1)中医门急诊医疗费用;
2)因任何原因导致的牙科治疗费用;
3)精神疾病费用;
4)因任何原因物理治疗和康复治疗的相关费用。更多免除责任请参看条款和《用户服务手册(含就医网络)》说明。
8. 不承保因过敏源检测及治疗所导致的相关医疗费用。单次门诊配药不得超过30天。
9. 部分私立医院存在除外费用,请您务必在就诊前查看用户手册中投保方案所对应的医疗网络清单所列明的医疗机构及其限制和说明。
10. 本产品的承保年龄为出生满30天-14周岁,身体健康且能正常学习、生活的自然人。被保险人须为投保人子女。
11. 等待期:疾病的住院就诊等待期为30天;特定疾病门诊住院就诊等待期为90天;扁桃体、腺样体、中耳炎、疝气的手术等待期为120天;保险期间届满重新投保无等待期。对于被保险人投保前或等待期内罹患的疾病不承担保险责任。
12. 同一保险期间内,本产品同一被保险人仅限购买一份,超出部分无效。
13. 本产品为不保证续保产品,本产品保险期间为一年。网上投保成功后次日零时生效。保险期间届满或保险期间届满前30日内,可重新投保本产品。
14. 本保单无犹豫期,保单生效后投保人要求解除本合同,保险人根据投保人已缴保险费退还未满期净保险费,未满期净保费=净保费×(1-m/n),其中,m为已生效天数,n为保险期间的天数,经过日期不足一日的按一日计算。

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